? ? 什么是滲液?

? ? 滲液是從傷口里滲漏出來的液體。在傷口愈合過程中發(fā)揮重要作用。

? ? 滲液的主要成份是水，除水以外還有很多其它成份，包括電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)、蛋白質(zhì)、炎性介質(zhì)、蛋白消化酶（如基質(zhì)金屬蛋白酶MMP）、生長因子、代謝廢物，以及各種細(xì)胞，例如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血小板。盡管滲液里常會(huì)含有微生物，但并不代表傷口已經(jīng)被感染。滲液通常是透明的淡琥珀色，粘稠度均勻。通常滲液沒有氣味，但有時(shí)一些敷料會(huì)產(chǎn)生特別的氣味，被誤認(rèn)為來自于滲液。

? ? 傷口滲液的評估要基于傷口組織類型。例如，自溶性清創(chuàng)或酶學(xué)清創(chuàng)產(chǎn)生的大量壞死傷口組織的滲液呈現(xiàn)為不透明、黃褐色、灰色或綠色（如果傷口含有某些細(xì)菌）。這種滲液會(huì)有一種惡臭氣味。

? ? 滲液有什么作用？

? ? 在愈合過程中的傷口，滲液支持傷口愈合，維系濕性環(huán)境。滲液的主要作用是協(xié)助關(guān)鍵愈合因子（例如生長因子和免疫因子等）的擴(kuò)散和細(xì)胞在傷口床的移動(dòng)。滲液還可以促進(jìn)細(xì)胞增殖和為細(xì)胞代謝提供營養(yǎng)物質(zhì)，以及促進(jìn)壞死或受損組織的自我溶解（自溶性清創(chuàng)）。

? ? 滲液量受什么影響？

? ? 隨著愈合的進(jìn)展，滲液的量逐漸減少。滲液量與傷口面積密切相關(guān)，大的傷口，例如燒傷、下肢靜脈潰瘍和供皮區(qū)通常產(chǎn)生的滲液量較大。

? ? 盡管濕性愈合環(huán)境對于良好的愈合必不可少，但滲液過多或過少都會(huì)阻礙傷口愈合。

? ? 任何能增加毛細(xì)血管通透性或引起組織水腫（例如炎癥和細(xì)菌感染）的因素都會(huì)增加滲液的產(chǎn)生。滲液量少可能意味著全身性問題，例如脫水、低血容量休克、微血管病變，亦或是缺血性潰瘍。

? ? 當(dāng)滲液量過多或過少時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須要正確決定與評估問題的原因，以便制定正確的治療策略。

? ? 為什么滲液有時(shí)會(huì)造成愈合問題？

? ? 在難愈傷口（例如慢性傷口），滲液似乎在阻礙愈合：

? ? 減慢或阻止細(xì)胞增殖；干擾生長因子；?炎性介質(zhì)含量和基質(zhì)金屬蛋白酶活性異常增高。

? ? 慢性傷口滲液中增加的蛋白水解活性會(huì)延遲傷口愈合、損傷傷口床、降解細(xì)胞外基質(zhì)、引起傷口周圍皮膚問題。

? ? 傷口特性的改變，例如顏色、量、氣味或濃度，有特定的意義。任何滲液特性的意外改變都意味著傷口狀態(tài)的改變或伴發(fā)疾病，提醒我們應(yīng)該對患者和傷口進(jìn)行重新評估。

? ? 為什么管理滲液很重要？

? ? 有效的滲液管理可以減少愈合的時(shí)間和滲液相關(guān)問題，例如傷口周圍皮膚損傷與感染，改善患者生活質(zhì)量，減少敷料更換頻率和臨床工作量，最終會(huì)提高整體治療效率。

? ? 有效的滲液管理有賴于細(xì)致的評估，是傷口評估的重要一環(huán)（見圖1）。評估應(yīng)該尋找與滲液相關(guān)的所有問題，包括傷口相關(guān)、局部、全身或社會(huì)心理因素等。

? ? 如何知道滲液管理不善？

? ? 當(dāng)出現(xiàn)任何下述情況時(shí)，說明滲液管理存在問題：

? ? 滲液外漏，造成污染；?傷口周圍皮膚改變，例如浸漬、皮膚喪失（皮膚剝脫或侵蝕）；?延遲愈合；?氣味；不適/疼痛；感染；蛋白質(zhì)喪失，液體與電解質(zhì)失衡；?敷料更換頻率增加；社會(huì)心理問題：滲液外漏、污染衣物、氣味、疼痛、敷料更換頻繁等使患者壓力增加與沮喪，可能導(dǎo)致社交孤立。

? ? 滲液管理不佳會(huì)導(dǎo)致延遲愈合、自溶性清創(chuàng)延遲、敷料粘連和敷料更換疼痛等。

? ? 敷料的作用是什么？

? ? 在很多情況下，滲液管理的總體目標(biāo)是獲得適當(dāng)?shù)臐裥杂檄h(huán)境（見表1），在不會(huì)造成問題（例如浸漬）的情況下，消除病因、改善患者生活質(zhì)量、促進(jìn)愈合、消除滲液相關(guān)問題和和優(yōu)化衛(wèi)生資源使用（見圖2）。

? ? 敷料是滲液管理的主要工具。表2展示了利用敷料增加、維持或減少傷口濕度的策略。

? ? 如果滲液過多，或滲液有害成份阻礙傷口愈合，減少或消除滲液是優(yōu)先要考慮的。

? ? 如何選擇合適的敷料？

? ? 市場上有大量的敷料可選，從單一材質(zhì)的簡單敷料到復(fù)雜的多層敷料。敷料處理滲液的能力會(huì)因?yàn)椴馁|(zhì)的不同而異。了解敷料材質(zhì)發(fā)揮作用的機(jī)制可以幫助臨床醫(yī)生根據(jù)患者需要做出正確選擇。

? ? 除了具備滲液管理能力，所選敷料還應(yīng)該創(chuàng)造促進(jìn)愈合的環(huán)境、減少不利因素和滿足患者個(gè)體化需要。其它的考慮包括：

? ? 使用簡單，舒適，妥貼；滿足穿戴時(shí)間和更換頻率要求；滲液鎖定能力；?可以防止浸漬；更換方便；減少疼痛和壓力治療配合使用時(shí)仍可以鎖定滲液；經(jīng)濟(jì)。

? ? 只有認(rèn)真評估現(xiàn)有敷料與傷口的相互作用才可以做出正確的敷料選擇，滿足傷口治療需要。再做出更換敷料的決定前，必須對患者整體、傷口、伴發(fā)疾病、社會(huì)心理狀態(tài)和意愿進(jìn)行評估。

? ? 敷料如何保存液體？

? ? 很多敷料處理滲液的方法是簡單的吸收，和/或允許液體蒸發(fā)。簡單的吸收性敷料（如棉花、簡單的聚亞安酯或硅酮泡沫敷料）僅僅可以把液體吸收，在受壓時(shí)無法鎖定滲液。另外一些敷料，如水膠體、CMC纖維（Hydrofiber技術(shù)），吸收滲液后可以轉(zhuǎn)變?yōu)槟z凍狀，即使受壓也可以保存較高比例的水分，某種程度上藻酸鹽敷料也有一定鎖定滲液的能力。

? ? 敷料可以有不同的形態(tài)，如不同厚度的片狀、糊狀和繩狀等。越來越多的敷料采取了多層結(jié)構(gòu)，例如由傷口接觸層（Contact layer）、吸收層（Absorbent layer）和不通透或半通透的背襯（Backing）構(gòu)成。因此，不同的敷料處理滲液的機(jī)制和能力往往又很大差別。

? ? 如何避免皮膚浸漬？

? ? 傷口周圍皮膚問題的發(fā)生有很多原因，例如與滲液接觸、對敷料敏感或過敏、皮膚疾病等。與滲液相關(guān)的問題可以通過減少皮膚與滲液的接觸來解決，具體做法包括根據(jù)滲液量選擇合適的敷料、使用皮膚保護(hù)劑、使用無創(chuàng)敷料和無創(chuàng)固定方法。

? ? 敷料對滲液的吸收能力（速度和量）和鎖定能力都對防止浸漬有影響。另外，根據(jù)傷口面積選擇合適形狀和大小的敷料，避免敷料與傷口周圍皮膚的不必要的接觸（例如藻酸鹽敷料僅需覆蓋傷口本身即可），根據(jù)傷口和患者情況決定合適的更換頻率等都是需要注意的。

? ? 如何增加傷口濕度？

? ? 在某些情況下，傷口愈合和自溶性清創(chuàng)會(huì)因?yàn)閭跐穸容^低而延遲。閉合性敷料（如具有半透膜背襯的敷料或水膠體敷料）可通過保存?zhèn)诒旧淼臐穸葋碓黾觽跐穸龋z敷料（片狀或不定型）可以通過主動(dòng)釋放本身所含水分來增加傷口濕度。一些復(fù)合型敷料既可以吸收滲液，又可以主動(dòng)釋放水分，具有智能平衡濕度的作用，例如具有水凝膠涂層的泡沫敷料。

? ? 敷料對滲液成份的作用

? ? 有發(fā)現(xiàn)表明一些敷料具有改變滲液成份的能力，對愈合有促進(jìn)作用。例如，交互性敷料（TenderWet）可以吸收滲液中的壞死蛋白和細(xì)菌達(dá)到主動(dòng)清創(chuàng)的作用，還可以減少M(fèi)MP活性而促進(jìn)愈合。體外實(shí)驗(yàn)也證明藻酸鹽敷料和CMC纖維可以鎖定細(xì)菌和某些滲液成份如蛋白水解酶。

? ? 實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)某些材料，例如膠原蛋白、CMC、氧化再生纖維素和某些形態(tài)的透明質(zhì)酸可以減少自由基的活性。眾所周知，自由基是炎性過程的產(chǎn)物，可以延遲傷口愈合。

? ? 如何知道敷料選擇正確？

? ? 定期評估和記錄傷口愈合進(jìn)展，如果傷口愈合符合預(yù)期，則證明局部傷口環(huán)境的創(chuàng)建是成功的。

? ? 其它的正確選擇和傷口愈合的指針包括：

? ? 傷口周圍皮膚健康或改善；?健康的傷口床，無感染；?敷料更換頻率下降；傷口氣味消失或減輕；?傷口疼痛減輕或消失。

? ? 持續(xù)評估，適時(shí)調(diào)整

? ? 不良的管理造成的并發(fā)癥往往很嚴(yán)重。定期評估可以監(jiān)控現(xiàn)有問題與發(fā)現(xiàn)新的問題，及時(shí)調(diào)整治療策略。當(dāng)傷口愈合不符合預(yù)期時(shí)，要仔細(xì)評估發(fā)現(xiàn)阻礙傷口愈合的因素，必要時(shí)請專家會(huì)診。

? ? 愈合不佳的跡象包括：

? ? -?患者生活質(zhì)量未改善

? ? -?傷口周圍皮膚問題持續(xù)存在，傷口擴(kuò)大

? ? -?傷口床出現(xiàn)細(xì)菌負(fù)荷增加的跡象

? ? -?滲液外漏污染

? ? -?敷料更換頻率過于頻繁

? ? -?傷口氣味無法改善

? ? -?傷口疼痛持續(xù)存在