申請人姓名：

科室/單位：

項目名稱及編號：

項目級別：

項目經(jīng)費：

__________萬元

項目負責(zé)人：

項目所屬單位：

樣本申請人

與項目的關(guān)系：

○主持    ○參與

項目摘要：

（150字內(nèi)）

研究場所：

○本院    ○外院  __________________

合作者：

合作單位：

合作性質(zhì)：

○國際合作    ○國內(nèi)合作    ○其他

費用支付方式：

○醫(yī)院支付    ○項目經(jīng)費    ○自費    ○其他

樣本使用協(xié)議：

1. 樣本使用者必須保護患者信息安全

2. 使用我?guī)鞓颖景l(fā)表的論文、取得的成果應(yīng)對我?guī)焓鹈椭轮x

3. 樣本使用情況、發(fā)表的論文、取得的成果須提交副本供樣本庫存檔

4. 若未遵守以上協(xié)議，樣本庫有權(quán)拒絕再次申請

○同意    ○不同意   

樣本使用倫理審查表：

上傳（附件）

腫瘤類型：

__________________

樣本年齡/性別要求：

__________________

樣本類別

例數(shù)

樣本類型

原始樣本

DNA

RNA

蛋白質(zhì)

組織樣本

腫瘤

□

□

□

□

癌旁

□

□

□

□

正常

□

□

□

□

血樣本

全血

□

□

□

□

血漿

□

□

□

□

白細胞

□

□

□

□

血清

□

□

□

□

其 他

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

本科室主任審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

樣本庫主任審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

科教科主任審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

主管院長審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

備注：1. 凡申請樣本的人員均需填寫此表并逐級審批。

      2. 因樣本采集、分離、存儲、質(zhì)控均有成本費用，所以樣本使用需繳納一定費用。申請人審批完成后至財務(wù)繳交相關(guān)費用，財務(wù)科確認收到該費用后，樣本方予出庫。

      3. 樣本使用費由醫(yī)院支付者，財務(wù)科掛賬即可。