申請人姓名：

科室/單位：

項目名稱及編號：

項目級別：

項目經費：

__________萬元

項目負責人：

項目所屬單位：

樣本申請人

與項目的關系：

○主持    ○參與

項目摘要：

（150字內）

研究場所：

○本院    ○外院  __________________

合作者：

合作單位：

合作性質：

○國際合作    ○國內合作    ○其他

費用支付方式：

○醫院支付    ○項目經費    ○自費    ○其他

樣本使用協議：

1. 樣本使用者必須保護患者信息安全

2. 使用我庫樣本發表的論文、取得的成果應對我庫署名和致謝

3. 樣本使用情況、發表的論文、取得的成果須提交副本供樣本庫存檔

4. 若未遵守以上協議，樣本庫有權拒絕再次申請

○同意    ○不同意   

樣本使用倫理審查表：

上傳（附件）

腫瘤類型：

__________________

樣本年齡/性別要求：

__________________

樣本類別

例數

樣本類型

原始樣本

DNA

RNA

蛋白質

組織樣本

腫瘤

□

□

□

□

癌旁

□

□

□

□

正常

□

□

□

□

血樣本

全血

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□

□

□

血漿

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□

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□

白細胞

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□

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血清

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□

□

□

其 他

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□

□

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□

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□

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□

本科室主任審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

樣本庫主任審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

科教科主任審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

主管院長審批意見：

審批：_______

簽字/時間__________

備注：1. 凡申請樣本的人員均需填寫此表并逐級審批。

      2. 因樣本采集、分離、存儲、質控均有成本費用，所以樣本使用需繳納一定費用。申請人審批完成后至財務繳交相關費用，財務科確認收到該費用后，樣本方予出庫。

      3. 樣本使用費由醫院支付者，財務科掛賬即可。