湖北省腫瘤醫院二○○七年醫院管理年匯報材料

    持續深入開展管理年活動促進醫院全面發展

    二○○七年十一月

    持續深入開展管理年活動，促進醫院全面發展

    為貫徹落實衛生部、國家中醫藥管理局和省衛生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動工作會議精神，根據《湖北省“醫院管理年”活動實施方案》的總體部署，2007年，我院繼續圍繞以“病人為中心”，牢固樹立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，持續深入開展了管理年活動。根據06年管理年督導檢查發現及平時存在的問題重點抓好整改落實，堅持追求社會效益，維護群眾利益，努力構建和諧醫患關系。以“管理、質量、安全、服務、費用、績效”為重點，完善“三項制度”，做好“三個專項”，從細節入手，抓好落實。堅持科學發展觀，不斷提高醫療服務質量和水平。

    一、克服松懈思想，加強領導；再宣傳，再動員，再部署

    2007年，我們繼續堅持“以病人為中心”的服務理念，堅持以科學發展觀為指導，以“管理、質量、安全、服務、費用、績效”為重點，針對06年管理年督導檢查發現的問題進一步落實各級管理責任，克服松懈思想。充分利用院周會等進行再動員、再宣傳、再部署。重點抓好整改、抓好落實。組織制定了《2007-2008年湖北省腫瘤醫院“醫院管理年”活動實施方案》、《2007-2008年湖北省腫瘤醫院“醫院管理年”活動督導檢查方案》等方案措施，根據醫院具體情況制定出管理年活動實施計劃。做到院有領導、科有監管，院有方案、科有計劃，院有制度、科有落實。確保管理年活動在我院繼續深入的開展。

    在全院繼續唱響：“醫院為社會服務，醫生替患者著想，醫療讓群眾滿意”的口號。以“醫院文化讀書年”活動為引導，組織職工學習桂希恩、華益慰、劉恨錢等同志的先進事跡，弘揚救死扶傷的傳統美德，使職工牢固樹立衛生行業“八榮八恥”的道德觀，強化醫務人員 “一切為病人、為病人一切”的服務意識。通過橫幅、板報、電子屏、院訊等形式對“醫院管理年”活動進行院內廣泛宣傳。共制作、懸掛標語50余條，出版《腫瘤院訊》36期，每期都有大篇幅報道“醫院管理年”活動情況，開辟醫院管理年活動專版7版次，制作宣傳櫥窗9個版面。同時加大院外宣傳力度，近三年來，在《湖北科技報》、《湖北衛生》、《現代健康報》、《楚天都市報》、《武漢晨報》等各級報刊上發表我院新聞稿600余篇；到電臺進行健康講座25人次；在電視臺、電臺發布新聞30次。通過醫院網站開辟了“醫院管理年”專欄，及時刊發醫院管理年活動動態信息。醫院在認真組織、宣傳、督導的同時，把活動落腳點放在科室，充分發揮科主任、護士長和全體醫務人員的積極性，激發他們的創造性。鼓勵他們結合醫院實際，積極而又創造性的開展活動。

    二、加強源頭監管，規范執業行為

    為保證醫療安全，切實維護病人、醫務人員、醫院的合法權益，我們做到全部醫務人員持證上崗，嚴格醫護人員的資格準入制度，做到：無未經批準的診療科目；無“承包科室”或“出租科室”；無違法聘用人員；無違法宣傳、違法廣告；無非法行醫診療活動。對新進醫護人員實行帶教老師負責制。

    2007年，我們結合《2007年全省打擊非法行醫專項行動方案》在醫院積極開展打擊非法醫活動，重點落實《院內外會診管理及登記制度》；開通舉報電話，接受群眾和輿論監督，堅決杜絕醫務人員在外院兼職等非法行醫活動。

    三、突出重點，強化管理，抓好各項工作的落實

    醫院管理年活動領導小組工作專班下設管理組、臨床醫技組、護理組、感染組、財務信息組、醫德醫風組。圍繞“醫院管理年”活動的各項要求，各督導小組有的放矢地開展工作，確保活動取得實效。工作專班每月召開1～2次管理年工作會議，各小組每月對全院各科室管理年活動開展情況進行督導檢查，并將檢查結果定期向領導小組匯報并以簡報的形式在全院范圍內予以通報，對活動中表現突出的科室和個人在《腫瘤院訊》或周會上予以表揚，對檢查中各科室發現的問題要求及時整改，對暫時不能整改到位的問題要說明原因，并以書面形式上報到醫院管理年活動領導小組。

    （一）從細節入手,狠抓核心制度落實，不斷提高醫療護理質量

    醫療質量管理重點是環節質量的管理，我們從細節入手，抓好核心制度的落實，2007年給全院醫務人員每人下發了《細節決定成敗》一書，要求他們學習并理解細節管理關鍵是落實核心制度。醫教部、護理部每月定期或不定期組織對臨床醫技科室進行醫療工作全面督導檢查，重點督查醫療質量和核心制度落實，使核心制度落實到日?；顒又?，體現于醫療文書中。根據醫院的具體情況，我們改變三級查房模式為住院醫師查房、小組查房、科主任查房。積極開展多學科聯合查房，討論重點疑難病例，為腫瘤患者提出最佳治療方案。制定《院領導定期研究醫療質量和醫療安全工作會議制度》，根據督導中發現的問題，醫教部每月組織1～2次有院領導參加的醫療質量和醫療安全專題研究工作會議，及時解決醫療活動中存在的問題，并督導落實。

    為適應信息現代化管理，我院正在積極籌建信息管理與電子病歷一體化新系統，從環節上抓好醫療管理質量，提高病歷書寫質量，改進服務流程。從病歷環節入手，改變查房形式，醫教部負責組織一批老專家、青年醫師共同參與督導檢查，每月定期或不定期對處方和運行病歷進行抽查，重點檢查病歷書寫的規范性、及時性、科學性，及時了解合理檢查、合理用藥情況。既充分發揮老專家技術和管理方面的經驗，又讓青年醫師得到學習和提高，增加了他們落實核心制度的自覺性。通過檢查，許多問題在現場得到了解決，醫護人員之間也得到了廣泛的學習，互相促進，及時整改。積極開展“護理病歷書寫質量講評”活動，通過交流學習，使護理病歷質量進一步提高。 

    不斷完善護理管理、急救藥品物品的管理、基礎護理、一級護理等方面的質量控制標準，根據工作需要建立了新的護理安全、護士長夜查房等質量檢查標準和護理質量檢查反饋單，形成了有檢查、有反饋、有分析、有整改、有制約、有獎懲的質量管理體系。改變護理查房以教學查房為基礎，以健康教育查房為主，輔以單病種查房、疑難病例查房、新技術應用查房等，查房過程中充分調動了每位護士的參與管理病人的意識和工作的積極性。在護理質量管理中推出了三級責任制即護士首問負責制、責任護士全程負責制、護士長首尾負責制，要求全科護士對病人的住院全程負責。

    （二）嚴格“三基三嚴”培訓，是提高醫護人員整體素質的保證

    2007年重新制定了住院醫師培訓計劃；包括新進醫師的崗前培訓、住院醫師24小時負責制、住院醫師期間應完成的相關專業的基本醫療活動。每年組織舉辦1次新進醫（技）師、護士及進修實習醫師崗前培訓及腫瘤理論培訓班，給他們上好職業生涯“第一課”。根據06年管理年督導檢查存在的問題，醫教部重新制定了新進人員的輪崗培訓制度，改變了前幾年由于人員使用緊張新進醫師沒有到科室輪轉的問題。護理部開展了“假如我是一個病人”的崗前培訓活動，通過角色扮演、價值觀澄清、放松訓練和互動游戲等積極引導護士建立良好的工作習慣，激發她們的學習動機，培養新進護士的職業認同感，使她們較快適應角色轉換。幫助新進護士建立成長小組，推動她們專業的成長和發展，以促進護理隊伍的整體建設。加強青年醫師和護士的“三基三嚴”培訓。2007年，醫教部、護理部組織了基礎理論專題講座40余場次 ，開展青年醫師讀書報告會8場次，6月份護理部組織了護患溝通論壇，有15位中級護理人員參加了經驗分享。組織舉辦了青年醫師護師技能操作培訓和考核，進一步提高了醫護人員的臨床實踐技能和工作經驗。

    （三）以質量做保證，監管建并舉，抓好醫療安全

    嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和診療護理規范。我們從源頭管理入手，切實抓好醫療安全的預防，做到無事要想事，出事不怕事，大事變小事，小事變無事。充分發揮群眾監督，把好醫療器材、藥品的準入關。通過定期或不定期檢查，查漏補缺，及時發現不規范的醫療行為和安全隱患并整改落實。醫教部每月組織1～2次有院領導參加的醫療安全專項工作會議，重點解決督導中找出的安全問題。2007年，我們又重新調整了ICU床位管理辦法，重新規范了急診用血管理，制定了無病理診斷、重大手術等疑難病例治療的報告批準制度，制定了《湖北省腫瘤醫院關于處理突發性醫療爭議管理辦法》。通過現身案例，強化醫護人員的法律意識和安全意識，提高他們的風險溝通能力。加強疑難病例術前討論和會診管理，杜絕醫療缺陷。制定了《湖北省腫瘤醫院輻射事故應急處理預案》等，辦理了放射安全許可證，和省環保局、生產廠家等簽訂了放射性廢源的回收協議，加強了醫療廢物的管理。不斷完善護理管理、消毒隔離、急救藥品物品的管理、基礎護理、一級護理等方面的質量檢查標準。根據工作需要建立了新的護理安全、護士長夜查房等質量檢查標準和護理質量檢查反饋單；制定了壓瘡、外漏、危重病人報告制度，接待病人投訴制度，首問負責制，住院病人意外事故、突發事件報告制度及應急預案等；設計了壓瘡上報表、評估表、護理記錄單，PICC 知情同意書、維護首頁、維護記錄單；規范了壓瘡和PICC置管病人的護理流程。在規范護理工作的同時，制定了“查對！查對！再查對！”，“三查七對，您做到了嗎？”等護理工作警示語，這些警示語在搶救車、治療車、治療室隨處可見，時刻提醒護理人員要堅守查對原則。定期開展急救技術知識培訓和操作演練。急診室配備了固定急診醫師和急診室主任。急診值班醫師以副高以上職稱的醫師為主。從臨床上抽調了兩名青年技術骨干充實到護士急診護士隊伍，護士人數從原來的７人增加到現在１０人，解決了急診護士配置問題。加強急救藥品定期清查，保管有記錄，每一支藥品包裝上均標有保存日期，標識醒目。開通急診綠色通道，保證急診搶救設備、設施等的完好。

    (四)以人才培養為依托，促進學科建設的發展

    醫療護理質量和科研技術水平是醫院生存和發展的根本。為進一步落實學科建設制度，召開了全院動員大會，陳院長做了專門動員，使大家明白“人不賢者不可為醫”的道理。充分發揮醫護人員的積極性，群策群力?？蒲兴歪t教部對我院學科建設情況做了深入調查，及時了解學科建設現狀。結合醫院實際情況，成立了學科建設領導小組；制定了《湖北省腫瘤醫院學科建設規劃》、《學科建設管理辦法》、《學科建設考評標準》。與武漢大學聯合在我院建立研究生培養基地，11名專家被聘請為武漢大學第二醫學院協助導師。通過研究生教學與臨床科研的互動互助，促進我院教學科研能力的提高，加快了人才培養。以科研帶動學科建設，積極鼓勵、支持開展科研項目，近三年來，我院成功申報省衛生廳、科技廳等科技資助項目共２１項，通過省級科技成果鑒定共７項，獲得省科技進步二等獎１項。為充分發揮我院在腫瘤診治方面的優勢，擴大與其它醫院的學術交流與合作，我院先后舉辦了湖北省肺癌治療新進展學習班、武漢市腫瘤學會大腸癌專題報告會、國家肺癌的多領域研究新進展學習班、湖北省肝臟腫瘤綜合治療學習班、湖北省中長期靜脈治療護理新技術及三向瓣PICC技術標準化操作培訓班、武漢市腫瘤疑難病例病理讀片會、新進醫師腫瘤學習班、青年醫師學術報告會等。加強了對年青醫師培養力度，加強腫瘤診治規范的管理。積極開展多學科聯合查房制度，推行分管領導等參加的醫療大查房，及時解決醫療活動中存在的問題。

    （五）加強院感和合理檢查、合理用藥管理

    根據腫瘤?？漆t院的特點，制定了有?？铺厣南竟芾碇贫?，包括制定醫院感染管理制度、醫院感染監測制度、醫院重點科室消毒隔離制度、醫院感染繼續教育制度、醫院感染暴發報告制度、抗感染藥物管理制度、一次性醫療器具及消毒藥械管理制度、醫療廢物管理制度、發生醫院感染突發事件是的緊急預案及相關預防控制措施、職業暴露防護制度等。加強對醫院感染知識和醫務人員的職業暴露與職業防護培訓。制定了職業暴露緊急處置預案及登記報告制度，醫務人員職業暴露防護專項經費和防護用品到位。做好醫院感染監測，每月對監測資料進行匯總分析，每季度對監測資料進行評估，按《規范》要求，對重點部門每月進行空氣、物表等環境衛生學監測及消毒滅菌效果監測，經監測如發現問題及時進行整改落實。

    為緩解群眾“看病難、看病貴”，制定了《省腫瘤醫院關于控制藥占比的暫行規定》，規范臨床合理用藥行為。經統計07年1-9月藥品收入比較06年同期下降了5.6%。制定了抗菌藥物使用原則和管理制度,成立了合理使用抗菌藥物的專家組,負責全院的咨詢指導，加強藥品不良反應的報告管理。廣泛開展耐藥菌株監測,每季度有《藥訊》出刊，每半年向臨床公布細菌耐藥性資料，為臨床醫生合理選用抗生素提供依據。2007年我院住院患者抗菌藥物平均使用率為10.8%，低于衛生部《醫院感染管理規范》規定的抗菌藥物使用率控制在50%以下。抗菌藥單用頻率較高，占77.6%，二聯用藥占20.3%，三聯用藥僅占2.1%，未見到三聯以上用藥。

    認真落實《醫療廢物管理條例》，醫療廢物按規定分類收集,包裝物與容器外標識明確，密閉運送。移交廢物時建立嚴格的雙簽字制度,交接登記完善,暫存時間不超過24小時，防止醫療廢物的流失。污水處理有專人負責，污水定期進行大腸桿菌及余氯檢測。

    四、從細微入手，樹立良好品牌形象

    為充分體現“以病人為中心”的服務宗旨，我們大力提倡“心” 級（誠心、熱心、耐心、精心、責任心）服務，規范服務用語，如對住院病人等要求醫務人員不說：“XX床”，提倡說：“張先生”、“李老師”、“王師傅”等。推出系列溫馨服務工程，從點滴做起，體現人文關懷，做到“一問”、“一上墻”、“二卡”、“三到位”、“四清楚”、“五心”、“六聲”。為減輕手術病人痛苦，將術前上尿管由病房改為在手術室麻醉后進行，開展術前術后隨訪，減輕患者對手術的恐懼感。通過健康教育、開展心理服務等教會病人自我護理能力，提高病人的生存質量。放療三病房成立了“陽光小組”，活躍在為病人服務的第一線，受到病人的一致贊揚。與湖北電視臺一同送醫下鄉到宜都，建立技術協作關系，方便患者就診。與長江商報聯合評選首屆湖北省戒煙之星，倡導市民選擇健康生活方式。與長江商報聯合推出“九九重陽、健康久久”老年保健專題講座，服務社會人群，舉行服務社會等各種義診10次，制作公益廣告牌100余塊等。針對現行醫保病人登記審核工作流程相對繁瑣，醫保辦制定相應改進實施方案，向醫?；颊吣托慕獯鹨苫?，提供政策咨詢，以使病人滿意為止。從點滴做起，從細微入手，從我們的一言一行，不斷樹立醫院良好品牌形象。

    五、強化窗口服務，樹立誠信形象

    在窗口服務管理工作中，門診定期收集工作人員和病人的意見和建議，對窗口存在的問題都能及時有效的解決。為方便病人就醫，門診還實施了一系列便民措施：為解決“三長一短”現象，門診在現有的條件下，增加了兩個收費窗口。同時針對部分科室專家門診病人多醫生少的問題，相關科室增加了專家門診和普通門診。收費處、門診大廳均配有價格公示欄、電子顯示屏和電子觸摸屏進行價格公示。門診導醫由原來的一個人增加到兩個人，服務項目也由原來的咨詢、分診、結果查詢等四項內容增加到現在的六項。門診中藥房為進一步提高服務質量，將原來散裝中草藥換成了干凈透明的中藥小包裝，因其份量足，質量好受到病人親睞。門診檢驗科抽血區設立了獨立的候診廳，配備了空調和相關科普知識欄。改造急診室輸液室環境，重新配備了專門的輸液椅和空調等、飲水筒等便民設施。門診二樓中醫科門口增加了一個獨立的候診區，配備了電視、飲水機等設備。門診病檢標本由專科專人報送，報送實行雙簽字，有效地防止了病理標本丟失的現象。理療室、B超室、心電圖室等各診斷科室檢查床均配備了屏風，確保病人隱私。對營養食堂也進行了重新整治，集中安放了微波爐并有專人管理，方便了病人熱飯菜。放療機房進行了集體改造和重新裝修，新住院大樓也在裝修中，積極為明年的搬遷做好各項籌備工作。

    六、嚴格收費管理,落實信息公示制度

    1、門診收費室與掛號室進行資源整合。加強門診收費、掛號統一管理，均衡工作量，提高服務質量。隨著門診病人流量不斷增加，門診收費在現有的窗口數量基礎上新增兩個收費窗口（一個醫保收費、一個普通收費），縮短病人繳費時間。下一步，將進行開單科室、門診藥房和收費的資源整合，醫院收費流程的再造，使病人在醫生接診后可直接前往相關檢查、治療科室進行相關檢查和治療并同時收費，離院時一次打印繳費發票，減少病人的排隊次數。

    2、住院收費在提供文明、禮貌、優質、高效的服務的同時，在目前工作條件相對艱苦，人員和設備多，而工作空間小的情況下，通過內部整合，新增了一個機動收費窗口，及時緩解了病人排隊繳費現象。通過與護理部協商，抽調兩名人員進行清單的集中打印，每天將打印的費用一日清單下發到病人手中，讓病人能及時了解到自已的費用支出情況。為維護患者權益，我院對新的收費項目和價格采用公示牌、電子觸摸屏、電子顯示屏等方式進行相關公示，在主要收費科室公示本科室相關收費項目和收費價格，方便患者對照監督；患者也可到電子觸摸屏上查詢住院期間所有費用明細，對患者提出的收費疑惑，我院有專職人員負責解答；并及時處理收費中出現的各種問題；尊重病人的知情權。

    3、配合省新物價政策的執行。財務科在醫院住院部、門診部和相關收費科室進行價格公示。組織醫院各科室收費員進行物價培訓學習，充分理解物價政策，嚴格執行新物價政策。做到合理治療、合理收費。并公布病人投訴舉報電話，建立病人收費投訴處理制度；及時處理病人投訴，并根據病人投訴及時改進工作；維護病人的合法權益。

    4、積極配合相關科室，貫徹落實《湖北省醫療機構藥品集中招標采購管理辦法試行》，對我院藥品管理系統藥品目錄進行整理歸類，為規范用藥、合理用藥，降低藥品虛高定價打下基礎。同時積極響應政府號召，極力緩解病人看病貴、看病難的問題，按上級主管部門的要求，不斷降低藥品和材料價格，減輕病人負擔。積極支持湖北省醫療藥品和醫用耗材集中招標采購政策，嚴格落實招標采購價格和今年進行的多次醫療藥品和耗材調價政策；醫療藥品和醫用耗材均按照國家規定的加成比例作價銷售，以維持患者的切身利益。每半年進行一次醫療服務信息等公示，增大信息透明度。

    七、以管理年活動為契機，強化醫德醫風教育 

    緊緊圍繞改善服務態度，提高醫療質量，規范醫療服務行為，建立和完善教育、制度、監督、考核并重的行風建設長效工作機制，標本兼治，綜合治理，從源頭上預防和治理行業不正之風，努力構建和諧醫患關系。簽訂全員行風責任書，定期檢查和考核，重獎重罰，獎優罰劣。行風考核與績效工資直接掛鉤。以“醫院管理年”活動為載體，把治理醫藥購銷領域商業賄賂行為與“醫院管理年”活動緊密結合，同部署、同檢查、同落實，不斷加大醫德醫風建設的力度，進一步強化“以病人為中心”的服務思想和服務意識，努力糾正損害群眾利益的不正之風，提高醫院的形象。在職工當中倡導大力弘揚白求恩精神，做白求恩式的好醫師。擴大宣傳，營造氛圍，為繼續深入開展“醫院管理年”活動和治理醫藥購銷領域商業賄賂行為奠定基礎。采取多種渠道加強對職工的醫德醫風教育。邀請專家為全院職工進行“禮儀”與“公民道德”的培訓，同時通過深入開展社會主義榮辱觀的學習，牢固樹立職工的社會主義榮辱觀，鑄就醫院褒榮貶恥的新風尚。深化學習衛生部的治理醫藥購銷領域商業賄賂行為的有關文件精神和八項行業紀律，把以病人為中心的各項工作落到實處。重點抓好了門診掛號、收費、藥房、醫保辦、B超、放射、檢驗等窗口的服務，定期征求病人意見和開展病人問卷調查工作。加強醫患溝通。暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。建立和完善醫患溝通制度，定期召開社會行風監督員座談會，在門診和病區廣泛設立患者意見本、意見箱等，定期發放出院病人調查表。      全面推進院務公開工作，落實衛生部規定的向社會公開、向患者公開、向內部職工公開的各項內容，重點抓好醫療服務費用和藥品價格公示。嚴格執行費用查詢制度和住院費用一日清制度，進一步落實信訪投訴舉報制度和病人選醫生制度。認真貫徹執行“誰主管、誰負責”、“一崗雙責”的原則，把治理商業賄賂專項工作納入全年醫院管理工作的重點。

    做好治理商業賄賂自查自糾“回頭看”工作。繼續采取有效措施，鼓勵從業人員進一步查糾不正當交易行為，對我院商業賄賂形成的原因進行認真調查摸底，通過醫院自查、科室自查和個人自查，認真開展了自查自糾工作。向社會公布了舉報電話、設立了舉報箱，設專人負責接受群眾的舉報和投訴。在院領導的帶頭下，到目前為止我院有132名醫務人員上交回扣款共計259400元。

    八、工作體會

    統一思想，提高認識是搞好管理年活動的前提，強化教育、廣泛宣傳是開展管理年活動的基礎，明確責任、全員參與是開展管理年活動的核心，認真督導、嚴格管理是開展管理年活動的關鍵，完善機制、和諧醫患關系是開展管理年活動的目標。

    九、不斷總結經驗，全面提高醫院管理質量和管理水平 

    “醫院管理年”活動在我院穩步持續地向縱深發展，醫院全體醫務人員積極性都非常高，通過管理年活動使醫療執業更加規范，服務更加人性化。在肯定成績的同時，我們認識到還有許多工作要改進，如進一步加強環節流程管理，發揮我院整體優勢，加強醫院的重點?？平ㄔO，進一步提高臨床科研水平，擴大院內外學術交流。進一步加強醫院的內部管理，向管理要質量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要紀律，向管理要效益，建立一種長效管理機制，最終靠管理實現醫院全面的發展。                                                 

省腫瘤醫院管理年活動辦公室                                             

二○○七年十月三十日