為貫徹落實黨的十七大精神，繼續扎實推進“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫療安全百日專項檢查活動，加強醫院醫療安全管理，確保醫療質量和醫療安全，經研究，為了確保活動方案的具體要求得到有效落實，工作目標得以實現，同時通過活動加強醫院的內部管理，結合我院實際，制定以下工作方案。

    一、指導思想貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫療安全百日專項檢查活動，深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，努力實現為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。

    二、活動范圍   全院各科室

    三、活動原則

    （一）2008～2009 年醫療安全百日專項檢查與2008 年醫院管理年活動終期督導檢查相結合，結合2008 年醫院管理年活動重點工作，按照本方案有關要求，組織開展醫院的醫療安全百日專項檢查活動。

    （二）科室自查與職能部門督查相結合，各科室對照《醫院管理評價指南（2008 年版）》及2008 年醫院管理年活動有關要求，自查醫療安全薄弱環節和有關要求落實情況。職能部門在各科室開展自查的基礎上，組織開展對全院醫療安全工作的督導檢查。

     四、活動內容 

    （一）總體要求

    1、開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。

    2、落實醫療安全監督、分析、評價和改進工作。

    3、進一步健全醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。規范重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

    4、健全非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

    5、制定明確的患者安全目標，并組織實施。

    6、健全的醫療質量和醫療安全管理體系。落實醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度并能夠；醫療質量與醫療安全指標目的明確；醫教部、護理部定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析評價，并在全院通報。

    7、工作重點明確，院領導定期研究醫療質量與醫療安全工作。

    （二）檢查重點

    1、急診科

    急診科設備設施完備，布局合理，滿足腫瘤急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

    2、重癥監護病房

    重癥監護病房人員、設備、設施配備完好，科間緊密協作；醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準，合理使用資源；加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行對呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致感染實行監控；落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

    3、手術科室和麻醉科

    實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察；加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟；有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

    4、中、西藥辦 

    中、西藥辦工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作；健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測；提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不銷售、使用未經批準的制劑。

    5、手術室與中心供應室

    手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。

    6、護理管理

    ⑴護理管理組織。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理部實行目標管理責任制，職責明確。結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

    ⑵護理人力資源管理。有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4∶1，重癥監護室護士床位比達到2.5～3∶1，有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

    ⑶完善護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

    進一步完善基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

    ⑷臨床護理管理。

    充分體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

    ⑸危重癥患者護理管理。

    規范危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。護理部對急診科、重癥監護病房、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

    ⑹健全護理差錯報告和管理制度。

    主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。重點檢查護理單元質量與安全管理（急診科、手術室、供應室、重癥監護室）。

    7、病理科

    病理科工作流程合理，管理規范，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度；病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規定；環境保護及人員防護符合規定。

    8、醫院感染管理 

    根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，完善并落實醫院感染管理的各項規章制度；根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系；醫院感染辦實行目標管理責任制，職責明確；落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度；加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括手術室、重癥監護室、內窺鏡室、檢驗科和中心消毒供應室等；加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染等；醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測；開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物；加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

    五、組織實施

    在2009年2月10日～2009年2月20日，各科室對照《醫院管理評價指南（2008 年版）》、2008 年醫院管理年活動有關要求和本方案要求，開展醫療安全自查活動，查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，并實施整改。在2月20日之前，各科室將自查情況及整改意見以以書面形式上報到醫教部。各職能科室根據分解任務在2月25日之前完成全院督導檢查，著重檢查重點要求科室和環節管理，發現問題，要求限期整改，并督導整改落實情況。        六、工作要求

    （一）高度重視，提高認識

    要牢固樹立醫療質量安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫療安全大檢查，落實各級管理責任制。

    （二）采取有效措施，確保醫療安全

    各科室制定本科內醫療安全專項檢查活動實施方案。職能科室根據醫院具體情況進一步完善醫療安全管理的的規章制度，著重抓好醫療安全教育和醫療安全事故防范。

    （三）完善制度，落實責任

    各科人員明確職責，落實責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。

    （四）全面檢查，消除隱患  

    要將醫療質量、醫療安全工作中的危險因素逐一進行排查，對自查、督查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的人員要嚴肅處理。

    （五）加強檢查，督促落實

    各科室要認真、全面地開展自查自糾，職能部門將不定期開展督導檢查，特別是對重點部門、關鍵環節要進行重點檢查，切實做到發現問題，及時整改。                            

湖北省腫瘤醫院                                                

二○○九年二月二十