? ? 微創介入治療學科是介于“內外科之間”的新興學科，由于快速發展，業已和“外科、內科一道”被稱為“三大支柱性”學科。各大醫療機構相繼開設微創介入治療學科，通常被理解為：是“醫院學科建設”的需要，是醫院“進步、發展”的需要。

? ? 凡是通過“影像設備”引導，如：通過透視/血管造影、CT/MRI、PET-CT/PET-MRI、超聲影像等引導，或者通過內鏡引導，將“微創介入治療器具”，如：導管、微導管、微小微創消融針具等器具，直接插入人體內，直接對“腫瘤病灶”實施“物理性、化學性、生物性治療”等，“統稱為”腫瘤的微創介入治療?，F將我科室“優勢突出、療效顯著、體現微創現代醫學理念”的部分特色治療技術簡要介紹如下。

? ? 一.射頻消融治療

? ? 1.機理：射頻發生器發出的高頻射頻電流，通過插入腫瘤病灶遠端（近0-1cm）的消融針具（電極針、多極電極針），導入腫瘤組織。交流電場的快速變化，激發腫瘤組織內正負離子快速震蕩，產生分子水平的摩擦，變電能為熱能。消融病區的局部溫度高達90—120℃，腫瘤組織凝固性壞死、變性；同時，在腫瘤病灶周邊區域形成一圈隔離層，減少癌細胞血供，阻止癌細胞轉移。射頻消融治療系統為閉合系統，需要在體外加用回路陰性電極板形成閉合回路。陽性電極電流為集中射頻電流，陰性電極電流為分散回收射頻電流。陽性電極區域為熱效應區域。醫用射頻輸出功率的設定范圍 5-150W，頻譜為200—750KHz，其中，MEDSPHERE公司射頻的頻率為480KHz、RITA公司射頻的頻率為460KHz。

? ? 2.現代射頻消融治療設備的特點：

? ? （1）擁有“多點實時測溫”裝置。確保：消融靶區的溫度90—120℃，獲得根治性消融。腫瘤靶區指腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織。

? ? （2）擁有“專利的錨型”設計。能夠固定腫瘤病灶，防止“消融治療全過程”脫靶。

? ? （3）消融針具的電極子針可以“任意調節”長短，“分布”呈“圣誕樹狀”、“傘狀”。1）消融靶區呈球形，符合絕大多數腫瘤病灶的外觀，適形性更好的同時，鄰近重要臟器的損傷在“可控制”的范圍內。2）既往消融針具為單針電極，消融靶區呈錐形、橢圓形，癌殘留的幾率較高。?

? ? （4）擁有消融針具的“注水孔”設計。1）注水能夠減少碳化、降低抗阻，2）有利于：“熱量”傳導、增大“輸出”功率、擴大消融范圍，尤其對含有空氣的組織更有利（如肺組織） ；3）注水孔還可以注入麻醉藥、無水酒精、化療藥物等，有減癥、治療和增效等作用。?

? ? （5）擁有“自動切斷”裝置。當阻抗增高，“超限”高于500Ω時，射頻發生器停止發出高頻射頻電流，確保醫療安全。

? ? （6）擁有雙控模式 （即溫度控制模式和功率控制模式）?

? ? 功控模式-瓦控模式：是最常用模式。1）僅僅設定輸出功率，不設定消融治療溫度。2）隨著輸出功率的增大，消融治療溫度隨之逐漸增高。3）通常設定：初始輸出功率90-100W、消融治療時間5-10M。其優勢顯著：同時顯示：輸出功率、消融治療溫度、消融治療時間、抗阻；消融治療時間短暫、操作過程快捷（對于直徑3cm以內的單發腫瘤病灶，消融治療時間通常只需0.5-2分鐘）；可以及時調整輸出功率，確保消融治療溫度。?

? ? 溫控模式：也是常用模式。1）設定消融治療溫度高于/等于95 ℃。消融治療全過程，恒定不變。2）溫控模式的消融范圍較瓦控模式略為擴大，但消融治療時間顯著延長。3）通常設定：初始輸出功率100-120W、消融治療時間10-20M。?

? ? （7）能夠進行“針道”消融，降低針道的腫瘤種植轉移率。大宗數據的文獻報道：無針道消融，針道的腫瘤種植轉移率大約占4%。

射頻消融治療模擬及示意圖

? ??上圖為超聲影像引導的射頻消融治療模擬圖，下圖為CT影像引導的射頻消融治療示意圖：下圖中，肝臟8、7段低密度區域為腫瘤病灶；白色針狀物為消融針具（電極針），電極針前端呈傘狀分布的為電極子針（多極電極針或者多彈頭）。

射頻消融治療療效模擬圖

? ? A圖中，粉紅色區域為腫瘤病灶；白色針狀物為消融針具（電極針）。B圖中，電極針前端呈圣誕樹狀分布的為電極子針（多極電極針）。C圖中，空洞為消融治療后，“腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織完全壞死后”形成，獲得根治性消融。

? ??二. 微波消融治療

? ? 1.機理：微波發生器發出的微波，實際上，是頻率分別為915MHz和2450MHz的兩種高頻電磁波。通過插入腫瘤病灶遠端的消融針具（單針電極），導入腫瘤組織。腫瘤組織吸收大量微波能后，激發腫瘤組織內水、蛋白質等極性生物大分子頻繁改變極化方向，產生分子水平的摩擦，變微波能為熱能。消融靶區的局部溫度即刻高達65—100℃，腫瘤組織即刻凝固性壞死、變性。當溫度超過100℃時，出現碳化、氣化。

? ? 2. 現代微波消融治療特點：

? ? （1）頻率高，頻率分別為915MHz和2450MHz。

? ? （2）產熱快，消融靶區的局部溫度即刻高達65—100℃。?

? ? （3）熱量高，熱沉效應小，療效顯著。

? ? （4）熱量傳導快。1）消融靶區“近段和遠端”幾乎同時加熱，幾乎不受阻抗的影響。2）隨著消融治療時間的延長，消融范圍隨之逐漸擴大。

? ? （5）消融靶區的邊界清晰、圓滑，但消融靶區呈錐形。?

? ? （6）微波消融治療系統為開放系統，消融針具為單針電極，無需在體外加用“回路陰性電極板”形成閉合回路，無“回路陰性電極板”所導致的燒傷。?

? ? （7）正因為微波消融治療系統具有“頻率高、熱量高、產熱快、熱量傳導快、消融治療時間短暫，操作過程快捷”等特點，也適用于開放性手術的補充治療。?

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微波消融治療模擬圖

? ? 圖中，黃色區域為腫瘤病灶。淺藍色針狀物為消融針具（單針電極）。深咖啡色區域為消融靶區，“消融靶區的溫度”足以使“腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織”完全壞死，獲得根治性消融。粉紅色區域為熱水腫區域，溫度較低，不能獲得根治性消融。

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微波消融治療療效示意圖?

? ? 左上圖：消融治療前，磁共振檢查：高信號區域為腫瘤病灶，血供豐富；右上圖：消融治療后，低信號區域為腫瘤病灶及其周邊區域，無血供、滅活。左下圖：消融治療前，超聲造影檢查：高回聲區域為腫瘤病灶，血供豐富；右下圖：消融治療后，無回聲暗區為腫瘤病灶及其周邊區域，無血供、滅活。

? ? 三. 氬氦刀消融治療

? ? 1.機理：氬氦刀“輸出管道”輸出的“高壓氣體”，通過插入腫瘤病灶遠端—刀尖上的“小孔”（焦耳—湯普森小孔），釋放到“刀尖及其周邊區域”較大的空間。由于高壓氣體壓力的“急劇下降”，“刀尖及其周邊區域”的溫度隨之“急劇下降或者上升”，這種效應稱為Joule-Thomson效應 ，也稱為氣體的“節流效應”。數十秒內，氬氣可使“刀尖及其周邊區域”的溫度 “下降”到零下175 ℃以下，氦氣可使刀尖及其周邊區域的溫度“上升”到零上45 ℃以上。

? ? 2.具體機制：

? ? （1）細胞內、細胞外，“急劇的結冰——融化”過程，冰晶可直接切割細胞膜和細胞器，損傷細胞結構，導致細胞壞死。（2）細胞內、細胞外，“滲透壓”的“急劇變化”，細胞發生“皺縮和膨脹”，導致細胞壞死。（3）小血管內“冰晶”形成，“冰晶”可栓塞血管，導致細胞“缺血性”壞死。（4）壞死組織可“激發”機體的免疫反應。?

? ? 3.冷凍消融治療的主要優勢：（1）患者對冷凍消融治療的“耐受力”高于熱消融治療，痛苦相對較小。（2）消融靶區的成像邊界即為治療邊界，邊界清晰、無偽影，達到所見即所得的最佳醫療效果（what you see is what you get），鄰近重要臟器的損傷在“可控制”的范圍內。（3）消融治療全過程，無碳化、氣化 ，有利于冷量傳導和實時監測。（4）特有的“冷凍消融治療免疫反應”高于熱消融治療。

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氬氦刀消融靶區CT示意圖

? ? 圖中，消融靶區包括內圈、外圈。內圈（深色低密度區域）為腫瘤病灶，外圈（深色偏淺低密度區域）為治療邊界。消融靶區，成像清晰。?

氬氦刀消融治療療效CT示意圖

上圖，消融治療前，肝臟第Ⅴ段低密度區域為腫瘤病灶?

下圖，消融治療一年后復查，腫瘤病灶消失?

? ? 醫學界業已達成“共識”：除“根治性手術切除”以外， “有根治性微創消融治療適應癥”的腫瘤患者，通過微創消融治療，也能夠“治愈”。射頻、微波、氬氦刀“這三大微創消融治療手段”是“除根治性手術切除”以外，能夠“治愈”腫瘤患者的“最佳治療手段”之一。

? ? 四.放射影像引導 “經動脈血管”的介入治療?

? ? 1.包括“兩個階段”：數字減影動脈造影（DSA）、動脈化療栓塞（TACE）。

? ? 2.操作過程：采用“Sledinger”方法，“無菌、規范”操作。 “經皮、經股動脈”穿刺，由“數字減影血管造影機”引導，將導管引導至“腹腔干、肝總動脈”，“造影”檢查，尋找腫瘤的“靶血管”，必要時作“腸系膜上動脈”造影檢查，尋找“側支和變異”的腫瘤“靶血管”。動脈造影的“特征性影像學圖像”包括三期：動脈期、實質期、靜脈期，DSA為“介入診療”的第一階段。

? ? （1）DSA 優點：1）發現直徑 0.5—1.0 cm的微小病灶和腫瘤靶血管。2）肝癌DSA特征性影像學圖像：腫瘤血管團；腫瘤染色；肝內動脈變形，表現為：增粗、移位，受侵動脈呈鋸齒狀、呈僵硬狀態、腫瘤包繞動脈征象，有時可見動靜脈瘺，池狀、湖狀造影充盈區等。3）DSA 對“微、小”肝癌的檢出率，高于“目前業已開展的其它影像學檢查”方法。4）DSA 是其他診斷手段，還不能完全替代的“重要影像學”檢查方法，具有一定的診斷價值和學術地位。

? ? （2）TACE為介入診療的第二階段：1）采用微導管技術，“超選擇”插管，直接對腫瘤靶血管，作節段性、亞節段性，甚至亞亞節段性“化療和栓塞”治療。2）目標：提高“殺滅癌細胞”效應，對“肝組織、肝臟周圍臟器”損傷小，不良反應輕，并發癥少。

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肝癌—介入治療模擬圖

? ? A：經皮、經股動脈穿刺，導管插入至腹腔干，然后進入腫瘤的供血血管。B：經導管釋放化療藥物+碘油乳化劑，栓塞肝癌供血血管，必要時加入栓塞顆粒，增強栓塞效果。

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肝癌—TACE療效圖

? ? A：肝癌血管造影圖。B：介入治療，腫瘤內大量碘油存積。C：介入治療后，腫瘤顯著縮小。

? ? 醫學界也已達成“共識”：肝動脈介入治療是“不可手術切除肝癌患者”的首選治療手段，在肝癌的綜合治療中，享有較高的學術地位。

? ? 五.內鏡引導的逆行性胰膽管造影（ERCP）及鼻膽管、內支架植入

? ? 1.ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography） ? ? 即內鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經內鏡活檢孔道插入一造影導管，由乳頭開口部，進入膽管或胰管內，注入造影劑，作X線胰膽管造影。

? ? （1）適應癥：

? ? 1）膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者；

? ? 2）胰腺腫瘤、外傷、慢性胰腺炎或復發性胰腺炎緩解期，以及膽源性胰腺炎須去除病因者；

? ? 3）胰十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤；

? ? 4）因胰膽病變需行內鏡下治療者。

? ? （2）膽道腫瘤造影特征性影像學表現（以膽總管癌為例）：

? ? 膽總管癌ERCP造影示膽道截斷影

? ? 2.ERCP引導下的鼻膽管、內支架植入是非手術解除膽道梗性

? ? 黃疸的最佳微創介入治療手段之一，避免了手術的創傷。

? ? 支架置入術后 ? ? ? ? ? ? ?

? ? 六.消化道良性腫瘤、早期惡性腫瘤“內鏡下”粘膜切除術（EMR）、粘膜下剝離術（ESD）

? ? 1. 內鏡引導的下切除手術是目前創傷最小的手術方式，創傷程度顯著小于常用的腔鏡微創手術，且療效顯著。

? ? 2. 消化道腫瘤內鏡下粘膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)：對胃腸道息肉、平坦型腺瘤可以應用該技術行內鏡下微創手術切除，達到治愈目的。

? ? （1）適應癥

? ? 1）消化道（胃、十二指腸及結直腸）單發或多發性息肉及各種良性腫瘤；?

? ? 2）活檢病理檢查排除惡變者。

? ? （2）結腸腺瘤EMR示意圖（以結腸腺瘤EMR為例）

? ? 3.消化道腫瘤內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)：對胃腸道癌前病變、早期癌及較大良性腫瘤，可以應用該技術行內鏡下微創手術切除，達到治愈目的。

? ? （1）適應癥

? ? 1）消化道巨大平坦息肉及腺瘤，直徑≥2cm；

? ? 2）食管、胃及結腸早期癌或癌前病變，局限于黏膜層（m）、粘膜下層或只有淺層粘膜下(sm1)侵犯，同時無局部淋巴結及遠處轉移者；

? ? 3）粘膜下腫瘤。超聲內鏡檢查確定來源于黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層的腫瘤。

? ? （2）ESD示意圖（以結腸早癌ESD為例） ?

? ? 七.綜合治療可選擇的手段包括：

? ? （1）微創消融治療、介入診療等“多種微創介入治療手段”的優化組合；

? ? （2）外科干預微創介入治療并發癥、術中微創消融治療、微創手術切除術等；

? ? （3）放療、化療、生物治療與分子靶向治療、內分泌治療、中醫中藥治療、BSC等“其他多種治療手段”均能夠在綜合治療中加以合理應用。 ? ?